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Corrección de Hernias Umbilicales por Técnica de Traslape

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MVZ EPA:B MMVZ Cert Alejandro Bailón Blanco.
Profesor T.C. del Departamento de Medicina y Zootecnia de Rumiantes,
FMVZ – UNAM.
abailon@unam.mx
alejandrobb@hotmail.com

MVZ MSC Arturo F. Olguín y Bernal.
Profesor T.C. del Departamento de Medicina y Zootecnia de Rumiantes,
FMVZ – UNAM.
arturoo@unam.mx

MVZ MMVZ Rodrigo González López.
Profesor del Departamento de Medicina y Zootecnia de Rumiantes,
FMVZ – UNAM.
gonzalezlopez_3@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

IMAGEN 1. Hernia congénita.

La hernia umbilical es la salida de un asa intestinal por un punto débil del anillo umbilical debido a un defecto en el cierre de la pared abdominal.

Generalmente se diagnostica en los becerros recién nacidos, tienen un índice de heredabilidad del 1 al 3%. Su incidencia en los centros de producción intensiva puede alcanzar hasta un 5 u 8% (Imagen 1).

Las hernias umbilicales “congénitas”, es decir presentes al nacimiento, se manifiestan en las primeras semanas de vida. Su incidencia se incrementa por la consanguinidad, la predisposición genética, probablemente poligénica (con la participación de influencias ambientales modulantes).

Entre las causas de hernias umbilicales adquiridas pueden citarse: prácticas inadecuadas utilizadas durante el parto asistido, especialmente si hay necesidad de realizar maniobras obstétricas y posteriormente ejercer tracción para extraer al becerro a través del canal de parto; esta operación puede ser excesiva, cuando la cría no se encuentra bien posicionada, o no existe una dilatación adecuada de las estructuras del canal del parto. Esta manipulación ejercida sobre el becerro provoca el debilitamiento y separación de los músculos abdominales, ocasionando la presentación de la hernia; otras causas pueden ser la debilidad o lisis de los músculos abdominales de la región umbilical en el curso de las onfalitis, la succión del ombligo entre becerros, la distención de la pared abdominal a causa de presión interna (sobrealimentación, timpanismo), lesiones externas, y úlce- ras abomasales (Imagen 2).

IMAGEN 2. Hernia adquirida – succión entre becerros.

El diagnóstico presuntivo se realiza a la inspección de la masa umbilical y se confirma a la palpación por la presencia del anillo herniario (Imagen 3), si es posible introducir más de cuatro dedos en esta estructura, la reducción de la hernia se complica y es necesario utilizar una prótesis para reducir la hernia adecuadamente. En el pasado, se ha utilizado pericardio de bovino, actualmente existen mallas de material sintético más eficientes y fáciles de conseguir. Cuando el anillo herniario tiene una circunferencia menor, se procede a reducir la hernia en forma simple (tradicional) a describirse.

IMAGEN 3. Palpación del anillo herniario.

ANATOMÍA.

Las estructuras que componen el cordón umbilical en terneros, se encuentran envueltas por el amnios: dos arterias, las dos ramas de la vena umbilical proveniente del hígado y el uraco (Imagen 4). Las arterias umbilicales, ramas de las arterias iliacas internas llevan sangre baja en oxígeno a la placenta, para pasar a la circulación materna, y luego de recargarse de este elemento y de nutrientes, es conducida a través de la vena umbilical hacia el hígado fetal y en parte a través del conducto venoso directamente a la vena cava posterior. El uraco comunica la vejiga fetal con el alantoides.

IMAGEN 4. Circulación fetal.

En un parto sin complicaciones el cordón umbilical o la vaina amniótica se desgarra provocando la oclusión de las estructuras durante la expulsión del producto. Al parto, a causa de la contracción muscular, las arterias umbilicales se retraen al interior de la cavidad abdominal. Ambas venas umbilicales suelen desgarrarse, por lo general inmediatamente antes de su unificación en el anillo umbilical, es decir en el área de cambio tisular de la pared. El uraco se desgarra a nivel del anillo y se retrae junto con las arterias al interior del abdomen. Simultáneamente se cierra la comunicación con la vejiga.

En el curso de la primera semana de vida se contrae el ombligo cutáneo y la vaina amniótica, al principio húmedo, se deseca y es eliminado.

ETIOLOGÍA.

En ocasiones las aponeurosis de los músculos abdominales no cierran adecuadamente, y se observa la hernia congénita. Las hernias adquiridas resultan de alguna infección o por algún impacto violento que aumente la presión intraabdominal.

El saco herniario se presenta en la región del ombligo, tiene un cuello (porción más cercano al anillo), cuerpo y fondo; se compone de una capa de piel y otra del peritoneo parietal.

PATOGENIA.

Al momento del parto, la vaca debe estar en un paridero limpio para que la cría nazca en un medio lo menos contaminado posible; después del parto, lo primero que se realiza es la toma del calostro y la desinfección del ombligo; si esto no se realiza adecuadamente se predispone a una onfalitis u onfaloflebitis, lo cual impide el correcto cierre del anillo.

Luego de que los vasos umbilicales se han retraído a la cavidad abdominal se produce naturalmente un estrechamiento progresivo del anillo herniario que forma una cicatriz fuerte con tejido conectivo proliferante. Este cierre puede estar concluido en los primeros 14 días de vida, requerir de varias semanas (curación espontánea de heridas) o no ocurrir.

Los músculos transverso abdominal y la fusión del músculo oblicuo abdominal interno y externo unen sus aponeurosis en la línea media después de unas semanas del nacimiento; en ocasiones por carácter hereditario esto no se realiza del todo (hernias muy grandes) impidiendo el cierre.

SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO.

Es evidente el aumento de tamaño en la región umbilical y la presencia del saco herniario.
A la palpación puede determinarse las dimensiones del anillo herniario y la posible presencia de una estructura adherida.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.

Preoperatorio.

Se considera un ayuno de 24 horas de alimento y 8 horas de agua; la cirugía se realiza con el animal en decúbito dorsal. Deberá estar en un medio lo más limpio posible para evitar contaminación transquirúrgica. Históricamente se utilizó una variedad de métodos que no están vinculados con la cirugía convencional para el tratamiento de las hernias umbilicales. Incluyen el uso de ligaduras envolventes o anillos de goma, suturas por transfixión o broquetas y clamps de metal o madera. Mientras que estos métodos pueden ser efectivos para una hernia pequeña con un anillo del tamaño de un dedo, la respuesta inflamatoria que estimulan no es suficiente para obliterar grandes defectos en la pared abdominal. Con la disponibilidad de técnicas de anestesia seguras y la mejora de los materiales de sutura, hay pocas recomendaciones para el empleo de un método, mejor que el quirúrgico.

La reducción abierta, donde se reduce el defecto de la pared abdominal por aposición de los bordes del anillo o con el uso de un elemento prostético, son métodos mucho más satisfactorios para el tratamiento de las hernias umbilicales. La mayoría de las hernias en los terneros tienen anillos herniarios pequeños que permiten la obliteración con sutura. En vista de la posible base hereditaria de la hernia, cuando no es posible identificar otro factor predisponente como la infección del cordón, es aconsejable castrar a los machos al mismo tiempo que se repara la hernia.

CIRUGÍA.

Preparación del animal.

Se procede a la tranquilización, aplicando hidrocloruro de Xylacina a una dosis de 0.05 a 0.15 mg/kg IV o 0.1 a 0.33 mg/ kg IM, de una solución al 2%, con el propósito de lograr una sedación profunda.

Se posiciona al animal en decúbito dorsal, de preferencia sobre una superficie suave y mullida, fijando tanto los miembros anteriores como los posteriores a una estructura fija, utilizando cuerdas.

Se lava con agua y jabón abundante, y se rasura la región umbilical extendiéndose hacia la periferia unos 10 cm; se embroca el área quirúrgica con algún antiséptico como el cloruro de Benzalconio o Clorhexidina.

Se realiza una incisión elíptica con una extensión de 1-2 cm en craneal y caudal con respecto al anillo herniario. La incisión se continúa a través de las numerosas capas del tejido conectivo areolar hasta el saco herniario, el cual se disecciona y se deja libre hasta el margen del anillo.

Posteriormente se reavivan los bordes del anillo herniario haciendo un corte, el cual se extiende de 1-1.5 cm alrededor de éste.

Es importante aplicar una solución de suero salino fisiológico con oxitetraciclina frecuentemente durante la intervención, con el fin de lavar y mantener hidratados los tejidos de la región.

El cierre de los músculos abdominales, se lleva a cabo, realizando una serie de suturas Mayo modificadas de superposición (traslape). Para este propósito se utiliza material de sutura no absorbible, liso, como nylon No. 6 multifilamento recubierto (Supramid, Braun Melsingen AG) o nylon monofilamento. El poliéster recubierto con polibutilato (Ethibond, Ethicon) o Braunamid también se utiliza con éxito. Se debe evitar el uso de nylon trenzado porque tiende a estimular la sepsis crónica en presencia de contaminación bacteriana.

Como se muestra en las imágenes 5 y 6, se realizan los puntos de sutura suficientes hasta la reducción total del anillo herniario. Para evitar la punción accidental de una víscera, se pueden realizar las suturas sin que haya riesgo de puncionar alguna de éstas, colocando un dedo en el margen del anillo herniario y comprimiendo el saco contra la pared. La tracción simultánea de la sutura superpone los bordes reavivados del anillo y esto se mantiene mientras cada punto de sutura se anuda en forma individual. El tejido conectivo subcutáneo se cierra con una sutura continua simple usando poliglactina 910 (Vicryl, Ethicon) y la piel se cierra con una sutura interrumpida con nylon.

IMAGEN 5 Y 6. Suturas “Mayo modificadas de superposición” (traslape).

En terneros con hernias muy grandes es beneficioso colocar un vendaje abdominal elástico en forma envolvente para que ejerza presión y sujeción.

Cuidados postoperatorios.

Alojar a la becerra en un corral limpio con cama abundante. Ofrecer forraje verde y agua adlibitum. Aplicar diariamente cicatrizante sobre la herida. Administrar antibióticos como Penicilina Benzatínica a una dosis de 22,000 UI/kg PV durante 5 días cada 24 horas y un analgésico no esteroidal (AINES) durante 3 días como Meglumine de Flunixine a una dosis de 1.1 a 2.2 mg/kg PV cada 24 horas. Se recomienda retirar los puntos a los 15 días.

LITERATURA CITADA

1. Dirksen G., Gründer H., Stöber M., Medicina Interna y Cirugía del Bovino, Volumen 1 y 2. 4a Edición. Ed. Inter-Médica. Buenos Aires, Argentina, 2005.

2. Noordsy J. L., Food Animal Surgery. Ed. Veterinary Learning Systems.

3. Oehme F. W., Prier J. E., Textbook of Large Animal Surgery. Ed. The Williams & Wilkins Company. Baltimore, USA, 1976.

4. Ordoñez M. R. Atlas de Técnicas Quirúrgicas en Bovinos, Teoría y Práctica. Ed Trillas, México, 2008.

5. Susan L. Fubini, Norm G. Ducharme. Cirugía en animales de granja. Ed. Inter-Médica. USA, 2005.

Artículo publicado en Entorno Ganadero Agosto-Septiembre 2016

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